股骨颈骨折是骨科难题，经曹医生多年来对股骨颈骨折的潜心研究，在治疗股骨颈骨折的同时能有效的防止坏死。曹医生在线里提供了许多股骨颈骨折治疗前后的X光照片。

（六）股骨颈骨折后的股骨头坏死
1 有关外伤后股骨头坏死的错误观念
　　有关坏死的四大错误观点明显影响股骨头坏死的早期诊断与治疗效果，这四大错误观点分别是：
　　A 分不清发生坏死的时间和坏死出现平片表现的时间。
　　　动物实验表明，股骨头只要缺血24小时就发生缺血坏死，也就是说在骨折和/或手术后24小时就决定了有无坏死的存在。但是坏死要等到出现修复表现以后才出现照片上出现密度变化。以前需要1-2年时间，也就是在坏死后1-2年才能确诊坏死。我们现在发现坏死1-3个月就出现细微的密度改变。
　　B 不了解坏死早期平片表现，把坏死表现误认为是骨疏松。
　　　到目前为止，许多医生仍然把坏死的早期表现误认为骨疏松，其实只要想一想为什么骨疏松要以骨折线为界限，为什么骨疏松会和密度增高并存就不难明白这不是骨疏松而是骨坏死。根据我们的经验，股骨颈骨折在骨折一般3个月以后就可以在平片（普通照片）上出现坏死的表现。最快的只要一个月就出现坏死表现。
　　C 消极等待。
　　　对于有明显移位、发生坏死可能性很高的病例采取消极等待的态度。认为坏死无法预防、无法可治，只有等到严重之后进行髋关节置换。骨科医生当中许多人不相信中医中药能治疗骨不连和坏死。这其实不奇怪，解放前不就有废止中医的提案吗？以前不是有许多人说针灸没有科学根据吗？等到针灸在美国流行开来以后才，中国人才相信针灸是个宝。如果大家能积极地对待和治疗股骨颈骨折就可以明显改善治疗效果。
　　D 骨折愈合就不会发生坏死。
　　　有些病人认为我的骨折愈合良好，不会发生坏死，这是不对的。股骨颈 骨折不愈合基本上都发生坏死，即使骨折愈合同样可能发生头坏死。骨折愈合绝对不能排除股骨头坏死。
　　　我们先研究股骨头发生坏死和出现坏死表现的时间。股骨头缺血24小时就发生股骨头坏死，也就是说骨折和/或内固定后24小时就决定了是否已经发生坏死。
　　股骨头坏死以后在相当长的一段时间内在平片上并不出现密度改变，随着血管长进坏死区和修复过程的进行，坏死股骨头才出现密度变化。股骨头内密度的减低和增高一方面表明有坏死，另一方面也表示有修复活动。也就是说没有密度变化并不能说明不存在股骨头坏死，只是还没有表现出来。不要把密度减低解释为骨疏松，更不要把密度增高解释为钙化，这些都是常常发生的错误解释。
　　长期以来，由于把坏死发生时间和坏死出现平片表现的时间混为一谈，加上不认识坏死早期表现，只认识坏死晚期表现，医生常常说骨折后1-2年坏死发病率比较高。这是错误的，其实是骨折后1-2年出现坏死表现的病例比较多。这种错误使人们不去找寻坏死的早期表现，从而延误了诊断、延误了最佳治疗时机。只有认识到坏死发生时间和坏死出现平片表现时间是两个不同的概念，才能去找寻坏死的早期表现。
　　由于误认为坏死在骨折后1-2年才出现，许多医生不认识早期坏死的表现，把早期坏死发生的密度减低误认为是骨质疏松，不加处理、延误诊断和治疗时间。其实只要仔细观察一下照片就不难区分坏死与骨质疏松：1骨质疏松是卧床，废用引起的变化，不应该以骨折线为界限。2如果是骨折疏松就不应该出现毛玻璃样密度增高区。3 如果是骨质疏松局部关节面不应该被吸收、消失。还有的医生用骨折线下方脱钙来解释股骨头密度增高，只要问一句为什么骨折线上方为什么不脱钙，他就无法自圆其说了。美国学者kenzora等用250只兔子做动物实验研究股骨头坏死的修复规律，发现股骨头坏死修复过程中不同解剖部位有不同表现：
　　 1 松质骨，坏死修复后在坏死骨小梁表面和坏死骨小梁之间形成新骨，使单位体积内骨密度增高，以后被新骨包裹的坏死骨小梁逐渐复活。许多人不明白这个道理把修复引起的骨密度增高区叫做“死骨”或“钙化”是不恰当的。
　　2 软骨下骨密质也就是骨性关节面逐渐吸收消失。
　　3 软骨和关节逐渐破坏。
　　近来维也纳组织胚胎学院的Plenk H Jr等人对坏死切除股骨头的的研究表明，人类股骨头坏死的修复有三种类型：1限制型骨修复（ limited repair），在血管增生带旁边形成硬化边缘。2 破坏型骨修复（destructive repair），使股骨头出现明显骨吸收、碎裂。3重建性骨修复（reconstructive repair），能缩小坏死范围并在一定时间内延缓或停止病程的进展。用这一研究结果能比较好的解释坏死后平片上出现的硬化边、低密度区与高密度区。以往许多人把破坏型骨修复产生的骨吸收误认为骨质疏松，延误了坏死的诊断。平片上看到的坏死表现不外乎骨吸收引起的密度减低以及坏死骨小梁表面和坏死骨小梁之间有新骨附着引起的密度增高、、局部关节面吸收、软骨下骨折以及股骨头塌陷和骨关节炎等表现。国内蔡汝宾提出股骨头高度减低、钉痕与硬化透明带是早期塌陷的表现。我们发现骨折后28天就可以出现坏死改变，115天就可以出现塌陷。请看下面病例。
图1为跌伤后当天没有发现骨折线，图2是28天复查照片，白箭头处发现陈旧股骨颈骨折有轻度移位，红箭头处骨密度增高、发白，蓝箭头处骨密度下降、发黑。图3为跌伤后115天照片股骨头明显坏死、骨小梁碎裂、股骨头局部塌陷。图4为治愈后照片。这说明坏死出现坏死表现的时间比较快，不到4个月就塌陷。
　　经过这几年的研究我们发现股骨颈骨折后使用内固定和没有使用内固定的患者出现平片表现的时间和表现方式都有些差别，没有做内固定的病人由于没有钉子对血管再生的影响，修复过程比较快，出现平片坏死表现的时间出现得比较早，作过内固定的病人出现坏死表现的时间相对迟一些。一般说来3个月就可以看到比较明确的坏死表现。
2 股骨颈骨折后坏死的早期表现
左图为骨折后一年照片，已经出现非常典型坏死表现，下面一根钉子钉尖内侧见到弧形塌陷，局部关节面模糊不清，钉尖之间出现毛玻璃样密度增高区。中图了10个月后照片，股骨头轮廓成波浪状，毛玻璃样改变更明显，当地医院仍然没有诊断坏死。右图为又过了2个月照片，股骨头塌陷，密度不均，当地医院考虑坏死。下面为局部放大图，可以看得更清楚。
下面一个病人左图为骨折后半年照片，已经出现坏死表现，没有引起重视，右图33个月后照片，出现晚期坏死表现才被确诊坏死。
放大回顾骨折后半年照片，不难看出已经有坏死表现。大图中黑箭头处骨皮质断裂，白箭头显示股骨头塌陷后形成的双重边缘，向下的和向上的箭头各指出一个边缘。左下角小图中黑箭头之间为毛玻璃样密度增高区，黑箭头之间为密度减低区，大图上也能看出来。这个病人延误诊断33个月。
　　下面图片是另外一个被延误诊断的病例，左图为内固定后半年照片，股骨头表面上正常，没有引起医生重视，右图为两年后照片股骨头上半部分吸收消失。
其在当初的左图放大图上，坏死表现已经十分明显，局部关节面变平， 箭头处骨性关节面已经吸收、消失，白线包围区已经出现毛玻璃样密度增高的表现。
总而言之，股骨头发生坏死和出现坏死表现是两个完全不同的概念，不能混淆不清。股骨头缺血24小时就会发生坏死，也就是说股骨颈骨折以后会不会发生坏死在骨折和/或内固定后就已经决定了。以往认为骨折后2-3年发生坏死，其实是骨折后2-3年才出现晚期坏死的表现。我们的研究表明，骨折后3个月普通X光照片上已经出现早期坏死的表现。
3 外伤性股骨头坏死的治疗效果
　　我们的治疗效果比较好。请看病人治疗前后照片。
左图为股骨颈骨折内固定后照片，箭头处见断端分离，没有靠拢，右图为发生全头坏死，整个股骨头密度增高。
左图为同一病人照片，坏死股骨头缩小，变成椭圆形，两上缘长箭头处塌陷，中央短箭头处出现低密度区。右图为修复后股骨头增大变圆，但是骨头皮质薄，骨小梁比较少。
上图为同一病人停止用药后两年复查照片，股骨头骨小梁增多增密，骨皮质增厚
对该病人治疗前后后照片进行比较，可以看出双箭头之间的骨皮质的厚度的变化规律：坏死后骨皮质越来越薄，修复后随着负重能力的增加，骨皮质越来越厚，最后比骨折前还厚，表明病人有强大负重能力，病人经常打篮球。
左股骨颈嵌入性骨折，病人拒绝手术从加拿大回国做保守治疗，左图为骨折时照片，箭头之间是嵌入形成的密度增高区。右图股骨头出现坏死表现，虚线以上部分出现毛玻璃样表现，虚线以下部分密度减低、发黑，双箭头处为软骨下骨折线，单箭头处骨皮质吸收。
左图治疗后软骨下骨折线消失，被吸收消失的骨皮质重新出现，股骨头骨小梁排列比较紊乱，右图股骨头完全恢复正常骨结构，骨小梁排列规则有序。
左图股骨头坏死，长箭头处为毛玻璃样密度增高区，短箭头处为发黑的密度减低区，股骨头外侧边缘已经消失。右图为治疗后照片，箭头之间从上到下长出不规则的骨小梁。
左图为继续治疗后照片，整个股骨头出现，骨小梁排列比较规则，但是股骨头两边密度比较低。右图股骨头恢复正常骨结构。
左图股骨头坏死，短箭头处见“钉痕”表明股骨头塌陷，长箭头处股骨头轮廓消失， 右图治疗后钉痕消失。
左图继续治疗后股骨头密度增高，股骨头外侧轮廓出现。右图股骨头密度进一步增高，箭头处出现骨小梁。
4 如何防治股骨头坏死？
　　特别容易发生坏死的有两种病人，一种是股骨颈完全断裂并发生移位的骨折病人，坏死率为80%，另外一种是股骨颈嵌入性骨折，Garden角发生明显改变的人，坏死率为40%。
左图为正常人和外展性和内收性嵌入性股骨颈骨小梁方向的变化示意图，角度越大血管损伤就越严重，就越容易发生坏死。Garden角大于185度或小于150度，几乎个个发生坏死。
所谓防治就是对可能发生坏死的病人在治疗骨折同时提前治疗坏死，可以取得更好效果股骨颈嵌入性骨折，黑线表示嵌入骨折后骨小梁的方向，蓝线表示正常人骨小梁方向，两者之间相差23度。该病人Garden角超过185度，坏死在所难免。病人立即进行中药治疗。
左图是刚骨折时照片，病人立即接受治疗，右图为治疗2个月后照片，由于药物加快了坏死修复过程，股骨头密度不均匀很明显。小图是对右图进行标记说明，白线包围区密度增高、发白，黑线包围区密度减低、发黑。
继续治疗后原来发黑的低密度区密度增高，出现毛玻璃样改变，原来高密度区密度接近正常 ，请看下面图片。
把4张治疗前后照片放在一起可以明显看出骨折、出现坏死表现、修复和恢复正常过程中股骨头密度的变化。如果发现骨不连和坏死只要能及时治疗，大部分病人可以取得比较好的效果，请看前面的前言。
　　所以防治坏死其实键就是对可能发生坏死的病人在出现坏死表现之前提前进行治疗，这种治疗对于促进股骨颈骨折也有很大好处，是一个一举两得的好方法。