| (四) 内固定的优点与存在问题 |
| 自从1931年Smith-Peterson率先应用三翼钉治疗股骨颈骨折至今，从内固定的研制到治疗效果都有不断的提高，内固定的优点是可以防止断端移位，使断端靠拢有利于骨折愈合。缺点是固定效果不够理想，可以破坏部分血管以及在一定程度上妨碍再生血管的生长。 |
三翼钉使用历史最长，但是三翼钉击入时对周围骨质损伤大，且两侧迅速受压缩或翼刃切割，是导致手术后松动的根源。此外，它没有加压作用，击入时反会造成骨折线分离，易引起骨不连。这种单根钉在骨的力学效能上不能持久，另外，此钉也不适于青少年及颈部粉碎性骨折者，目前很少使用。 |
| 史氏针、三角针和多根螺纹钉固定对骨的损伤较小，利用多钉的布局在生物力学上的优势，疗效较好，缺点是钉退出后骨折容易发生不愈合,而且多钉各自独立，易于游移。申力立、鄢树林、丁勇、张宏才等先后报告了螺纹钉及骨圆针移入腹腔及胸腔的病例。忻大明报告骨圆针内固定50例，发生松动24例，其中3例移入髋臼或盆腔。术后松动导致手术失败，不得不做弥补性手术。 |
| 滑移式钉板固定装置优点是能使骨折片稳固地嵌紧，有助于早期负重。但操作难度和手术创伤大，容易导致股骨头坏死。
加压内固定类所用的内固定钉带有螺纹，如交叉螺丝钉，带螺纹骨圆针及弹簧加压螺丝钉等。加压螺纹钉虽有一定的加压作用和抗剪切力，但抗旋转力差。又要固定力强、又要有加压促进愈合的能力，又要能抗剪切力，又要能抗旋转，而且要体积小对血管破坏力小，设计这样的内固定钉子确实十分困难。但是如果从另外一个方面考虑问题，用中药配合内固定进行治疗是断端尽早愈合，用细小钉子也可以取得比较好的治疗股骨颈骨折的效果
总而言之，金属钉内固定能有效地使断端靠拢、避免断端移动，有利于骨折愈合，有利于血管穿过骨折线向上生长。但是内固定也存在一定的问题，通常外科医生都说内固定不会破坏血管，但是事实却是另外一回事
1981年就有人指出内固定的问题是： |
| 1 固定时上面一根钉如果位置偏高、打得太深就会损伤骨骺外侧动脉。 |
| 2 内固定钉过分靠近卵圆凹，钉尖会破坏圆韧带动脉。
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| 3 金属钉对血管再生可能有些妨碍作用。骨骺外侧动脉供血范围比较大、圆韧带动脉在发生坏死后有巨大生长潜力，最好避免损伤这些血管。请看有关文献。 |
我们在做内固定以前要慎重权衡内固定的利与弊，能够不用内固定治疗的骨折就不要使用内固定的方法进行治疗，内固定后不要过早活动，要定时复查拍片。 |
| 我们日常工作中也遇到内固定后出现的问题如钉子松动，移动，滑脱、断裂等情况，请看文献和照片。 |
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左图内固定后已经出现坏死表现 ，医生没有重视，右图两年后股骨头上半部骨吸收 、消失 |
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| 左图 股骨颈骨折后断端靠拢、无明显错位，右图内固定后，螺丝钉松动、断端分离（三角之间），股骨头坏死，股骨头上部密度增高，出现软骨下骨折。 |
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| 股骨头颈的骨结构与蜂窝、硬海绵很相似，用钉子固定的力量是有限的，如果过早活动钉子可以在股骨头内移动位置，导致内固定失败。比较图1、2、3可以看出钉子逐步向外动，最后导致断端发生移位，大粗隆上移，腿缩短（垂直白线长度缩短）。 |
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| 左图上面一根钉子松动滑出，白线为钉头离开骨皮质的距离，右图钉子断在股骨头内。 |
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| 钉痕表现为钉子一边有一条黑色透光条纹，黑色透光条纹外面有一条白色硬化边。国内蔡汝宾指出钉痕是股骨头塌陷的早期表现。左图箭头处为钉痕，右图钉痕存在，股骨头已经塌陷破坏。 |
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| 我们从另外一个侧面，即比较使用内固定和没有使用内固定的坏死股骨头的形态也可以看出内固定对坏死的修复有不利的一面。上面三例骨不连都发生股骨头坏死，可是因为没有内固定，股骨头均保持着比较完整的形态和比较完整的轮廓，没有出现内固定后股骨头上部吸收消失的现象。这一事实也从另外一个侧面表明钉子有加重坏死的可能。 |
| 髋关节置换是一个比较好的治疗股骨颈骨折的方法，缺点是寿命有限，少部分人会出现感染，松动和脱位，详情请看我们网站下载区“髋关节置换”。左图是一个人工股骨头松动并穿通骨皮质的病例。 |
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| 一般说股骨头坏死患者以及骨质疏松、骨皮质比较薄的病人骨头本身强度比较差，人工髋关节置换的效果要比一般人差。 |
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